Cara ADUC
Polizza sanitaria collettiva: massimale odontoiatrico per persona o nucleo
Domanda
6 ottobre 2026
Gentile Avvocato,
Le scrivo per richiedere un parere e, se necessario, assistenza legale in merito a una controversia insorta con la compagnia assicurativa/broker che gestisce la polizza sanitaria collettiva sottoscritta tramite la mia azienda.
La questione riguarda il rimborso delle spese odontoiatriche sostenute per i miei figli. In seguito alla presentazione della richiesta di rimborso, mi è stato comunicato che il massimale previsto per tali prestazioni deve essere considerato a livello di nucleo familiare e non per singolo assicurato.
Tuttavia, dalla lettura delle condizioni aggiuntive della polizza, che allego alla presente, emerge chiaramente che il massimale dovrebbe essere inteso come riferito a ciascuna persona assicurata per anno assicurativo.
Nonostante diversi tentativi di chiarimento in via bonaria, le risposte ricevute dal broker sono state generiche e non hanno mai affrontato nel merito le specifiche clausole contrattuali da me richiamate. In particolare, non mi è stata fornita alcuna motivazione giuridica o contrattuale che giustifichi l'interpretazione adottata e il conseguente diniego del rimborso richiesto.
Con la presente Le chiedo pertanto di valutare la documentazione allegata e di fornirmi un parere circa:
la corretta interpretazione delle clausole contrattuali;
la legittimità del comportamento della compagnia e/o del broker;
l'eventuale fondatezza di una richiesta formale di revisione della pratica;
le possibili azioni da intraprendere per ottenere il riconoscimento del rimborso spettante.
Resto a disposizione per fornire ogni ulteriore documento o informazione utile all'analisi del caso.
RingraziandoLa anticipatamente per l'attenzione, porgo cordiali saluti.
Daniele, dalla provincia di RM
Le scrivo per richiedere un parere e, se necessario, assistenza legale in merito a una controversia insorta con la compagnia assicurativa/broker che gestisce la polizza sanitaria collettiva sottoscritta tramite la mia azienda.
La questione riguarda il rimborso delle spese odontoiatriche sostenute per i miei figli. In seguito alla presentazione della richiesta di rimborso, mi è stato comunicato che il massimale previsto per tali prestazioni deve essere considerato a livello di nucleo familiare e non per singolo assicurato.
Tuttavia, dalla lettura delle condizioni aggiuntive della polizza, che allego alla presente, emerge chiaramente che il massimale dovrebbe essere inteso come riferito a ciascuna persona assicurata per anno assicurativo.
Nonostante diversi tentativi di chiarimento in via bonaria, le risposte ricevute dal broker sono state generiche e non hanno mai affrontato nel merito le specifiche clausole contrattuali da me richiamate. In particolare, non mi è stata fornita alcuna motivazione giuridica o contrattuale che giustifichi l'interpretazione adottata e il conseguente diniego del rimborso richiesto.
Con la presente Le chiedo pertanto di valutare la documentazione allegata e di fornirmi un parere circa:
la corretta interpretazione delle clausole contrattuali;
la legittimità del comportamento della compagnia e/o del broker;
l'eventuale fondatezza di una richiesta formale di revisione della pratica;
le possibili azioni da intraprendere per ottenere il riconoscimento del rimborso spettante.
Resto a disposizione per fornire ogni ulteriore documento o informazione utile all'analisi del caso.
RingraziandoLa anticipatamente per l'attenzione, porgo cordiali saluti.
Daniele, dalla provincia di RM
Risposta ADUC
Gentile Daniele,
Dalla documentazione allegata risulta una precisazione importante da fare prima di tutto. Il DIP aggiuntivo che ci ha fornito indica, per le prestazioni odontoiatriche, un massimale "per Anno/Nucleo" come regola generale, con una eccezione esplicita: per il personale del gruppo IGT, i massimali relativi a "Visite specialistiche e accertamenti diagnostici", "Lenti/occhiali" e "Prestazioni odontoiatriche" sono espressamente da considerarsi per Anno/persona. Questo significa che, se lei o il suo familiare titolare rientrate nella categoria "personale del gruppo IGT" richiamata nel documento, il massimale odontoiatrico dovrebbe effettivamente essere conteggiato per ciascun assicurato e non cumulativamente per l'intero nucleo, come lei sostiene.
Se quindi il broker o la compagnia hanno applicato il criterio "per nucleo" senza considerare questa deroga specifica, la sua richiesta di chiarimento è fondata e merita una risposta puntuale sul punto, non generica. Le consigliamo di formalizzare un reclamo scritto indirizzato all'Ufficio Reclami di Intesa Sanpaolo RBM Salute, citando espressamente la clausola di pagina 3 del DIP aggiuntivo relativa al personale del gruppo IGT, chiedendo una risposta motivata punto per punto. Il reclamo può essere inviato tramite il modulo online indicato nel documento, per pec, o per raccomandata alla sede di Venezia-Mestre. L'impresa è tenuta a rispondere entro 45 giorni.
Qualora la risposta risulti ancora insoddisfacente o elusiva, può rivolgersi all'IVASS, che vigila sulle compagnie assicurative, oppure rivolgersi all'arbitro assicurativo.
Dalla documentazione allegata risulta una precisazione importante da fare prima di tutto. Il DIP aggiuntivo che ci ha fornito indica, per le prestazioni odontoiatriche, un massimale "per Anno/Nucleo" come regola generale, con una eccezione esplicita: per il personale del gruppo IGT, i massimali relativi a "Visite specialistiche e accertamenti diagnostici", "Lenti/occhiali" e "Prestazioni odontoiatriche" sono espressamente da considerarsi per Anno/persona. Questo significa che, se lei o il suo familiare titolare rientrate nella categoria "personale del gruppo IGT" richiamata nel documento, il massimale odontoiatrico dovrebbe effettivamente essere conteggiato per ciascun assicurato e non cumulativamente per l'intero nucleo, come lei sostiene.
Se quindi il broker o la compagnia hanno applicato il criterio "per nucleo" senza considerare questa deroga specifica, la sua richiesta di chiarimento è fondata e merita una risposta puntuale sul punto, non generica. Le consigliamo di formalizzare un reclamo scritto indirizzato all'Ufficio Reclami di Intesa Sanpaolo RBM Salute, citando espressamente la clausola di pagina 3 del DIP aggiuntivo relativa al personale del gruppo IGT, chiedendo una risposta motivata punto per punto. Il reclamo può essere inviato tramite il modulo online indicato nel documento, per pec, o per raccomandata alla sede di Venezia-Mestre. L'impresa è tenuta a rispondere entro 45 giorni.
Qualora la risposta risulti ancora insoddisfacente o elusiva, può rivolgersi all'IVASS, che vigila sulle compagnie assicurative, oppure rivolgersi all'arbitro assicurativo.
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