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DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITA' PER LA GUIDA DEI CICLOMOTORI
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Modulo 
14 giugno 2004 0:00
 
Al Dipartimento dei trasporti terrestri Ufficio provinciale di _________

p.c. Aduc Associazione Diritti Utenti Consumatori Via Cavour 68 - 50129 Firenze (per posta ordinaria o mail) (*)

Il/La
sottoscritt ____ Nat a ___________ Provincia __
Stato ____________il _______________
Residente a ____________ Provincia ___
Via/Piazza ________________N.____CAP ____

CHIEDE

Di essere ammess__ a sostenere l'esame per il conseguimento del certificato di idoneita' per la guida dei ciclomotori.
Il/La sottoscritt __ dichiara di aver sostenuto il corso di preparazione presso _____________
Il/La sottoscritt__, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci.

Data__________________
FIRMA___________________
FIRMA DEL TUTORE_______________________________


(*) Ribadiamo che non importa che inviate all'Aduc la copia conoscenza per raccomandata, e' sufficiente spedire la lettera per posta ordinaria. Molto gradito, invece, sarebbe un contributo inserito in busta.
 
ADUC - Associazione per i Diritti degli Utenti e Consumatori