MODELLO DI DENUNCIA

Al Commissario dell'Ufficio di Polizia di

Oppure

Al Comandante della Stazione dei carabinieri di

Il sottoscritto ( ) nato a ( ) e residente in ( ) Via ( ) dichiara alla S.V.III.ma quanto segue:

In data ( ) il sottoscritto ha acquistato presso il ( ) di Via ( ) una confezione di ( ) marca ( ) al prezzo di euro ( )

Al momento dell'apertura del prodotto ha avvertito uno sgradevole odore provenire dalla confezione e dopo un controllo piu' attento ha scoperto che la data di conservazione era stata corretta e che l'etichetta non riportava tutte le indicazioni previste dalla legge.

Tutto cio' dichiara affinche' la S.V. voglia disporre tutti gli accertamenti del caso e quindi verificare se da cio' possano derivare violazioni di legge.

Il sottoscritto si riserva di costituirsi parte civile qualora si instaurasse procedimento penale a carico della ditta produttrice del prodotto, al fine di ottenere il risarcimento dei danni subiti.

Il sottoscritto dichiara che la confezione del prodotto e il relativo contenuto puo' essere messo a disposizione delle Autorita' competenti in qualsiasi momento e allega la fotocopia dello scontrino fiscale.

Dichiara, inoltre, che hanno assistito all'acquisto i Sigg.ri ( ) residenti in ( ) Via ( ) e, all'apertura della confezione il/la Sig./Sig.ra ( ).

In fede

Firma ( )

Luogo e data ( )

(Da consegnare all'autorita' in indirizzo che verbalizzera' la ricezione ovvero da inviare all'autorita' a mezzo raccomandata A.R.)