Cara ADUC
CASPIE - Rimborso parziale
Domanda
22 agosto 2009
Cara ADUC,
la questione che ti sottopongo riguarda una richiesta di rimborso, da me avanzata alla mia assicurazione sanitaria (CASPIE) alla fine del 2007, in merito al parto cesareo di mia moglie (19/10/2007) in una clinica di Roma. Ecco i fatti.
L'assicurazione dà luogo al rimborso solo nel giugno 2008, non riconoscendomi, però, l'importo relativo al neonatologo. Segue, pertanto, una mia lettera di richiesta di revisione della pratica ma l'esito è negativo. Quindi, interesso ufficialmente il Collegio dei Probiviri. La sua decisione all'inizio del 2009 è a mio favore, in piena applicazione del Disciplinare del 2007, dove si dice: "La CASPIE rimborsa in caso di intervento chirurgico, parto cesareo., onorari del chirurgo.e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento". A febbraio ha luogo un nuovo rimborso. Però, anche questa volta c'è qualcosa che non va: il rimborso per il neonatologo avviene, a fronte di un importo di ¤ 350,00, solo per ¤ 93,00. Contatto ripetutamente il Call Center della CASPIE e, alla fine, apprendo che la Compagnia Assicuratrice ha ritenuto opportuno effettuare il rimborso dell'importo del neonatologo estrapolandolo dalla pratica di rimborso originaria di mia moglie - per la quale era stata già considerata in toto la relativa franchigia - e riferendolo, invece, ad una pratica, creata ex novo ma sempre a nome di mia moglie, per la quale, quindi, si è dovuta applicare nuovamente la franchigia prevista. Segue, a maggio, una mia nuova richiesta di revisione, cui la CASPIE risponde confermando la correttezza del nuovo rimborso, in virtù del fatto che dalla cartella clinica presentata risulta che il neonatologo ha effettuato la prestazione successivamente alla nascita e non nel corso del parto e che la prestazione del neonatologo è stata rivolta al neonato e non alla madre (pertanto, da distinguere rispetto al parto cesareo). Queste nuove giustificazioni mi lasciano interdetto. In particolare, come si può pensare che ad un parto cesareo, soprattutto dopo una gravidanza a rischio, sia necessariamente presente un neonatologo ma che la sua voce di spesa debba essere esclusivamente riferita alla sua prestazione successivamente alla nascita? Forse non sarebbe più realistico ritenere che vada comunque pagato per la sua presenza/attività in sala operatoria alla nascita, al di là di quanto poi possa successivamente trovarsi a dover fare per il bimbo?
Ho intenzione di andare avanti per vedermi riconosciuto quanto dovuto, considerando tutta la questione pienamente inaccettabile, tanto più di fronte ad un arbitrato del Collegio dei Probiviri che ha riconosciuto la giustezza della mia richiesta nel contesto della pratica di rimborso per il parto cesareo. Per questo, ho pensato di rivolgermi al Giudice di Pace della mia città. Cosa ne pensi? È la migliore strada da seguire? Quali consigli puoi darmi?
Ti ringrazio sin da ora.
Valerio, da Roma (RM)
la questione che ti sottopongo riguarda una richiesta di rimborso, da me avanzata alla mia assicurazione sanitaria (CASPIE) alla fine del 2007, in merito al parto cesareo di mia moglie (19/10/2007) in una clinica di Roma. Ecco i fatti.
L'assicurazione dà luogo al rimborso solo nel giugno 2008, non riconoscendomi, però, l'importo relativo al neonatologo. Segue, pertanto, una mia lettera di richiesta di revisione della pratica ma l'esito è negativo. Quindi, interesso ufficialmente il Collegio dei Probiviri. La sua decisione all'inizio del 2009 è a mio favore, in piena applicazione del Disciplinare del 2007, dove si dice: "La CASPIE rimborsa in caso di intervento chirurgico, parto cesareo., onorari del chirurgo.e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento". A febbraio ha luogo un nuovo rimborso. Però, anche questa volta c'è qualcosa che non va: il rimborso per il neonatologo avviene, a fronte di un importo di ¤ 350,00, solo per ¤ 93,00. Contatto ripetutamente il Call Center della CASPIE e, alla fine, apprendo che la Compagnia Assicuratrice ha ritenuto opportuno effettuare il rimborso dell'importo del neonatologo estrapolandolo dalla pratica di rimborso originaria di mia moglie - per la quale era stata già considerata in toto la relativa franchigia - e riferendolo, invece, ad una pratica, creata ex novo ma sempre a nome di mia moglie, per la quale, quindi, si è dovuta applicare nuovamente la franchigia prevista. Segue, a maggio, una mia nuova richiesta di revisione, cui la CASPIE risponde confermando la correttezza del nuovo rimborso, in virtù del fatto che dalla cartella clinica presentata risulta che il neonatologo ha effettuato la prestazione successivamente alla nascita e non nel corso del parto e che la prestazione del neonatologo è stata rivolta al neonato e non alla madre (pertanto, da distinguere rispetto al parto cesareo). Queste nuove giustificazioni mi lasciano interdetto. In particolare, come si può pensare che ad un parto cesareo, soprattutto dopo una gravidanza a rischio, sia necessariamente presente un neonatologo ma che la sua voce di spesa debba essere esclusivamente riferita alla sua prestazione successivamente alla nascita? Forse non sarebbe più realistico ritenere che vada comunque pagato per la sua presenza/attività in sala operatoria alla nascita, al di là di quanto poi possa successivamente trovarsi a dover fare per il bimbo?
Ho intenzione di andare avanti per vedermi riconosciuto quanto dovuto, considerando tutta la questione pienamente inaccettabile, tanto più di fronte ad un arbitrato del Collegio dei Probiviri che ha riconosciuto la giustezza della mia richiesta nel contesto della pratica di rimborso per il parto cesareo. Per questo, ho pensato di rivolgermi al Giudice di Pace della mia città. Cosa ne pensi? È la migliore strada da seguire? Quali consigli puoi darmi?
Ti ringrazio sin da ora.
Valerio, da Roma (RM)
Risposta ADUC
l'assicurazione cerca ogni appiglio per limitare l'entita' del rimborso, ed in generale concordiamo con le sue osservazioni. Nello dettaglio, pero', non conosciamo il contratto, quindi le consigliamo di consultare un legale per valutare piu' attentamente la questione.
ADUC è indipendente
Nessun finanziamento pubblico né pubblicità. Solo le donazioni ci rendono liberi.
Sostienici →
Potrebbe interessarti